ЗАЯВЛЕНИЕ и АНКЕТА

Федеральное государственное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования специалистов
«Кировский институт переподготовки и повышения квалификации кадров агропромышленного комплекса»
(ФГОУ КИППКК АПК)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на программу повышения квалификации руководителей малых предприятий
Прошу зачислить меня слушателем программы повышения квалификации руководителей малых предприятий, реализуемой в рамках областной целевой программы «Поддержка и развитие малого и среднего предпринимательства в Кировской области» на 2010-2014 годы.
____________________ _____________ ________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

АНКЕТА
на программу повышения квалификации руководителей малых предприятий

1. Ф. И. О. _________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________________
3. Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
__________________________________________________________________________
индекс, республика (край), область, район, город (поселок, деревня), улица, дом (корпус), квартира
4. Адрес для отправки корреспонденции:
4.1. Почтовый ________________________________________________________________ индекс, республика (край), область, район, город (поселок, деревня), улица, дом (корпус), квартира
4.2. E-mail ____________________________________________________________________
5. Контактные телефоны: (_____)___________ (дом.), (____)____________ (раб.), _________________ (моб.).
6. Образование:
среднее, среднее профессиональное, высшее (нужное подчеркнуть)
учебное заведение и год окончания ________________________________________
специальность__________________________________________________________
если учитесь в настоящее время, укажите учебное заведение, курс, специальность:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Профессиональная деятельность:
7.1. Место работы _________________________________________________________
(наименование, местонахождение, вид деятельности организации)
_________________________________________________________________________
7.2. Занимаемая должность_________________________________________________
8. Ваш опыт предпринимательской деятельности? (выберите один из вариантов ответа)
 осуществляю предпринимательскую деятельность и зарегистрирован в качестве
индивидуального предпринимателя с _______________;
(месяц, год)
 являюсь учредителем и директором коммерческой организации с _____________;
(месяц, год)
 являюсь директором коммерческой организации с ______________.
(месяц, год)
9. Опишите перспективы развития Вашего бизнеса:
Показатель Значение на 01.01.2011 Ожидаемое значение через год
1. Производственный потенциал предприятия:
- наличие помещения (торговое, производственное, административ¬ное, иное (указать); собственное, арендуемое, в безвозмездном поль¬зовании);
- наличие оборудования (указать качественные и количественные изменения).

2. Годовая выручка (тыс. руб.)
3. Годовая чистая прибыль/убыток (тыс. руб.)
4. Количество рабочих мест.

5. Клиенты (целевая аудитория, количество)

6. Конкуренты

10. Какую форму обучения вы предпочитаете?:
 Дневную
 Вечернюю
 Учеба выходного дня

Достоверность сведений в анкете подтверждаю
____________________ _____________ ________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом РФ от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я (ФИО)______________________________________________________________
даю согласие оператору ФГОУ КИППК АПК на обработку своих персональных данных для осуществления учебного процесса ________________ __________________
(дата) (подпись)
даю согласие оператору ФГОУ КИППК АПК на передачу своих персональных данных в Департамент развития предпринимательства и торговли Кировской области, Министерство сельского хозяйства Российской Федерации ____________ ____________
(дата) (подпись)